Кератотопография в диагностике и контроле лечения болезни сухого глаза. Клинические случаи

Качуряк Наталья

Киевский центр терапии и микрохирургии глаза

 2020

  • По определению DEWS II (2017) “Сухой глаз – многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, при котором нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные аномалии играют этиологическую роль.” [1]
  • Возраст, женский пол, менопауза, дисфункция мейбомиевых желез, использование глазных капель с консервантами, ношение контактных линз, глазная хирургия – частые причины болезни сухого глаза. [2]
  • Слезная пленка обеспечивает гладкую преломляющую поверхность роговицы [3].
  • Когда слезная пленка разрушается, оптическая поверхность становится неровной и может вызывать дополнительные аберрации или непредсказуемые измерения кератометрии [4].
  • Болезнь сухого глаза часто встречается среди пациентов, которым рекомендовано оперативное лечение катаракты или лазерная рефракционная хирургия и протекает бессимптомно. Если состояние сухого глаза не диагностируется и не лечится до операции, это может повлиять на качество предоперационных исследований и отрицательно сказаться на результатах операции и степени удовлетворенности пациента.
  • Диагностика сухого глаза у хирургических пациентов включает не только окрашивание роговицы и конъюнктивы, время разрыва слезной пленки, тест Ширмера, опросник субъективных симптомов, но и такой мощный диагностический инструмент, как топография роговицы. Топография роговицы позволяет точно оценить форму роговицы, профиль поверхности, выявить и оценить любые неровности и сравнить данные поверхности глаза до и после лечения.

 

Клинические случаи

Клинический случай 1: Кандидат на рефракционную замену хрусталиков с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ.

Пациентка 58 лет с дальнозоркостью высокой степени и астигматизмом, носит контактные линзы.  Жалуется на частое покраснение глаз, ощущение сухости и трудности при ношении контактных линз.

Исследование выявило уменьшение мениска слезной пленки, закупорку мейбомиевых желез, точечное окрашивание флюоресцеином роговицы, низкое время разрыва слезной пленки (правый глаз 4”, левый глаз 3”). Кератотопография показала нерегулярную поверхность роговицы, плохое качество изображения и низкую повторяемость результатов.

Сухие (красные) пятна на кератометрической карте передней поверхности роговицы, вызванные временным возвышением, имитируют рисунок кератоконуса.

Нерегулярная роговица является противопоказанием для имплантации мультифокальной, особенно мультифокальной торической ИОЛ.

Рисунок 1. Кератотопография при первом визите

Назначены увлажняющие глазные капли без консервантов 6 раз/день (гиалуроновая кислота (0,15%) с трегалозой (3%) – Теалоз®Дуо). Контактные линзы заменили на очки.

Через 5 дней заметного улучшения в измерениях не увидели, поэтому было рекомендовано продолжать использовать те же капли в течение 1 месяца, кроме того добавлены к лечению глазные капли Дексаметазон 2 раза в день и рекомендовано использовать салфетки Блефаклин 2 раза в день ежедневно в течение 1 месяца, внутрь Нутроф® Форте по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1 месяца.

После месяца лечения пациентка сообщила, что покраснение глаз и ощущение песка исчезли, но для надежности мы продлили использование увлажняющих капель еще на 1 месяц.

После этого были проведены повторные измерения для расчета ИОЛ.

Измерения были воспроизводимыми. Кератотопография показала довольно ровную поверхность роговицы: исчезли красные сухие пятна (кератоконусоподобные признаки), нормализовались топографические показатели.

Рисунок 2. Сравнение кератотопографии до и после лечения сухого глаза

Рисунок 3. Рефрактометрия и острота зрения до и после операции

Операция по рефракционной замене хрусталика была успешно выполнена. Пациентка результатом довольна.

 

Клинический случай 2:
Кандидат на  оперативное лечение катаракты с имплантацией мультифокальной  торической ИОЛ.

75-летняя пациентка с начальной катарактой.

Планировалась имплантация мультифокальной ИОЛ, однако во время расчетов ИОЛ наблюдались флуктуации данных, что делало невозможным точный расчет ИОЛ. На кератотопографии выявлена нерегулярность поверхности и плохая повторяемость снимков.

После использования увлажняющих капель Теалоз®Дуо 6 раз в день в течение 5 дней измерения повторили.

При повторных измерениях данные были повторяемыми, и кератотопография показала более регулярную поверхность роговицы.

Рисунок 4. Сравнение кератотопографии при первом исследовании и после применения увлажняющих глазных капель

Рисунок 5. Рефрактометрия до и после операции

После операции некорригированная острота зрения составила 1,0 на каждый. Пациентка была очень довольна.

 

Клинический случай 3:
Лечение сухого глаза после лазерной рефракционной хирургии улучшило регулярность роговицы, качество зрения и удовлетворенность пациентки.

Пациентка 39 лет с миопией средней степени. Носит контактные линзы. Обратилась с целью проведения лазерной коррекции зрения.

Жаловалась на покраснение глаз после длительной работы за компьютером, ощущение сухости и трудности при ношении контактных линз.

Обследование выявило небольшое окрашивание роговицы флуоресцеином, время разрыва слезной пленки для правого глаза 8 ” и для левого глаза 7”, тест Ширмера составил 12 мм для обоих глаз.

Рисунок 6. Сравнение кератотопографии после 1 и 2,5 месяцев после LASEK

Рисунок 7. Рефрактометрия после операции

Проведена лазерная коррекция зрения (LASEK).

Пациентка отмечала значительное улучшение зрения, но жаловалась на нарушения зрения по утрам и после работы за компьютером, сухость глаз. Рефракция – эмметропическая, но некорректированная острота зрения правого глаза – 0,9, а      левого – 0,8. TBUT для правого глаза 5 ” и для левого глаза 3”, тест Ширмера составил 8 мм и 7 мм соответственно.

Пациентке рекомендовалось применять увлажняющие глазные капли Теалоз®Дуо 4 раза в день и перед сном в течение 3 месяцев после коррекции.

Через 1,5 месяца она пришла на осмотр, отметив, что качество зрения значительно улучшилось и она удовлетворена результатом. Кератотопография показала более правильную поверхность, отражающую снижение индекса ISV. TBUT для правого глаза 10 ” и для левого глаза 8”, тест Ширмера был нормальным.

Рефракция оставалось эмметропической. Некорректированная острота зрения составила 1,0 на оба глаза.

 

Обсуждение

  • Передняя поверхность роговицы, покрытая слезной пленкой, играет важнейшую роль в преломляющей способности глаза. Ухудшение структуры слезной пленки, вызванное заболеванием сухих глаз, может привести к образованию нерегулярной передней поверхности роговицы.
  • Топография роговицы, которая может обнаружить тонкие неровности поверхности глаза, является отличным инструментом для обнаружения сухости глаз [5].
  • Отсутствующая или неоднозначная информация о топографии часто является показателем раннего времени разрыва слезы (TBUT) [6].
  • Плохая повторяемость данных, красные горячие конусовидные пятна из-за заострения вследствие дегидратации эпителия также являются частым результатом сухости глаз [6].
  • Топографические индексы позволяют проводить более количественный анализ топографических данных.
  • ISV (индекс отклонения поверхности) отражает неравномерность кривизны передней поверхности роговицы. Высокие значения ISV наблюдаются в случае нерегулярного астигматизма (аномальное значение: желтый;> 37 патологическое значение: красный;> 41). Изменения значений индекса характеризуют изменение регулярности поверхности роговицы.
  • Кератотопография позволяет оценить качество лечения сухости глаз. При стабилизации слезной пленки поверхность роговицы становится более ровной, сухие пятна исчезают, топографические показатели меняются, а измерения становятся повторяемыми.
  • Кератотопография является незаменимым инструментом, который помогает в принятии решений в рефракционной хирургии как до, так и после операции. Только регулярная роговица является показанием для имплантации ИОЛ (мультифокальной, торической) и традиционной лазерной рефракционной хирургии. В то время как нерегулярная роговица требует имплантации монофокальных ИОЛ и лазерной коррекции зрения с топографическим контролем, а иногда требует отказа или отсрочки хирургического лечения.
  • В то же время, в случае неоптимального послеоперационного результата, кератотопография может выявить неровности поверхности роговицы для назначения адекватного лечения, а также оценить его эффективность, что позволяет получить лучшие результаты и повысить удовлетворенность пациентов.

 

Выводы

  • Болезнь сухого глаза оказывает неблагоприятное влияние на качество зрения, определение рефракционной ошибки, визуализацию роговицы и результаты рефракционной хирургии.
  • Кератотопография является мощным неинвазивным инструментом для оценки формы роговицы и выявления пациентов с нерегулярной роговицей, связанной с заболеванием сухих глаз, которое требует лечения. Топография важна для определения эффективности лечения сухости глаз.
  • Кроме того, в случаях рефракционной хирургии кератотопография помогает с отбором пациентов, надлежащей предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением, что значительно улучшает результаты операции.

 

Список литературы:

1. TFOS DEWS II Definition and classification report. Ocular Surface 2017; 15:3: 276.

2. TFOS DEWS II Clinical Trial Design Report. Ocular Surface 2017; 629-49.

3. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et.al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006; 25:900-7.

4. Koh S, Maeda N, Ikeda C, Asonuma S, Mitamura H, Oie Y, Soma T, Tsujikawa M, Kawasaki S, Nishida K. Ocular Forward Light Scattering and Corneal Backward Light Scattering in Patients With Dry Eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:6601–6606.

5. Lu N, Lin F, Huang Z, He Q, Han W. Changes of Corneal Wavefront Aberrations in Dry Eye Patients after Treatment with Artificial Lubricant Drops. J Ophthalmol. 2016;2016:1342056.

6. Derek N. Cunningham, OD, and Walter O. Whitley. The how and why of diagnosing dry eye.Review of optometry March 15, 2016.

7. Liu Z,Pflugfelder S. Corneal surface regularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency. Ophthalmology. 1999;106(5):939-43.

Поделиться ссылкой: