Кератотопографія в діагностиці та контролі лікування хвороби сухого ока. Клінічні випадки
Качуряк Наталія
Київський центр терапії і мікрохірургії ока
2020
- За визначенням DEWS II (2017) “Сухе око – багатофакторне захворювання поверхні ока, що характеризується втратою гомеостазу слізної плівки та супроводжується очними симптомами, при якому нестабільність та гіперосмолярність слізної плівки, запалення і пошкодження очної поверхні та нейросенсорні аномалії відіграють етіологічну роль” [1].
- Вік, жіноча стать, менопауза, дисфункція мейбомієвих залоз, використання крапель для очей з консервантами, носіння контактних лінз, очна хірургія – найчастіші причини хвороби сухого ока [2].
- Слізна плівка забезпечує гладку заломлюючу поверхню рогівки [3].
- Коли слізна плівка руйнується, оптична поверхня стає нерівною і може викликати додаткові аберації або непередбачувані вимірювання кератометрії [4].
- Хвороба сухого ока найчастіше зустрічається серед пацієнтів, яким рекомендовано оперативне лікування катаракти або лазерна рефракційна хірургія і протікає безсимптомно. Якщо стан сухого ока не діагностується і не лікується до операції, це може вплинути на якість передопераційних досліджень та негативно позначитися на результатах операції, а також на ступінь задоволеності пацієнта.
- Діагностика сухого ока у хірургічних пацієнтів включає не тільки забарвлення рогівки та кон’юнктиви, час розриву слізної плівки, тест Ширмера, анкетування суб’єктивних симптомів, але й такий потужний діагностичний інструмент як топографія рогівки. Топографія рогівки дозволяє точно оцінити форму рогівки, профіль поверхні, виявити й оцінити будь-які нерівності та порівняти дані поверхні ока до і після лікування.
Клінічні випадки
Клінічний випадок 1: Кандидат на рефракційну заміну кришталиків з імплантацією мультифокальної торичної ІОЛ
Пацієнтка 58 років з далекозорістю високого ступеня і астигматизмом, носить контактні лінзи. Скаржиться на часте почервоніння очей, відчуття сухості та труднощі при використанні контактних лінз.
Дослідження виявило зменшення меніска слізної плівки, закупорку мейбомієвих залоз, точкове забарвлення рогівки флюоресцеїном, зменшення часу розриву слізної плівки (праве око – 4″, ліве око – 3″). Кератотопографія показала нерегулярну поверхню рогівки, погану якість зображення, а також низьку повторюваність результатів.
Сухі (червоні) плями на кератометричній мапі передньої поверхні рогівки, викликані тимчасовим підвищенням, імітують малюнок кератоконуса.
Нерегулярна рогівка є протипоказанням для імплантації мультифокальної, особливо мультифокальної торичної ІОЛ.
Рисунок 1. Кератотопографія при першому візиті
Призначено зволожуючі краплі для очей без консервантів 6 разів/день (гіалуронова кислота (0,15%), трегалоза (3%) – Теалоз®Дуо). Контактні лінзи замінили на окуляри.
Через 5 днів помітного поліпшення у вимірах не побачили, тому було рекомендовано продовжити використання тих же краплів протягом 1 місяця, крім того, додані до лікування очні краплі Дексаметазон 2 рази на день, а також рекомендовано використовувати серветки Блефаклін 2 рази на день щодня протягом 1 місяця, внутрішньо – Нутроф® Форте по 1 таблетці 1 раз на день протягом 1 місяця.
Після місяця лікування пацієнтка повідомила, що почервоніння очей і відчуття піску зникли, але для надійності ми продовжили використання зволожуючих крапель ще на 1 місяць.
Після цього були проведені повторні вимірювання для розрахунку ІОЛ.
Вимірювання були поновлюваними. Кератотопографія показала досить рівну поверхню рогівки: зникли червоні сухі плями (кератоконусоподібні ознаки), нормалізувалися топографічні показники.
Рисунок 2. Порівняння кератотопографії до та після лікування сухого ока
Рисунок 3. Рефрактометрія та гострота зору до і після операції
Операція з рефракційної заміни кришталика була успішно виконана. Пацієнтка результатом задоволена.
Клінічний випадок 2: Кандидат на оперативне лікування катаракти з імплантацією мультифокальної торичної ІОЛ
75-річна пацієнтка з початковою катарактою.
Планувалася імплантація мультифокальної ІОЛ, однак під час розрахунків ІОЛ спостерігалися флуктуації даних, що унеможливлювало точний розрахунок ІОЛ. На кератотопографії виявлена нерегулярність поверхні та погана повторюваність знімків.
Після використання зволожуючих крапель Теалоз®Дуо 6 раз на день протягом 5 днів вимірювання повторили.
При повторних вимірах дані були повторюваними, й кератотопографія показала більш регулярну поверхню рогівки.
Рисунок 4. Порівняння кератотопографії при першому дослідженні та після застосування зволожуючих очних крапель
Рисунок 5. Рефрактометрія до та після операції
Після операції не коригована гострота зору становила 1.0 на кожне око. Пацієнтка була дуже задоволена.
Клінічний випадок 3: Лікування сухого ока після лазерної рефракційної хірургії поліпшило регулярність рогівки, якість зору і задоволеність пацієнта
Пацієнтка 39 років з міопією середнього ступеня. Носить контактні лінзи. Звернулася з метою проведення лазерної корекції зору.
Поскаржилася на почервоніння очей після тривалої роботи за комп’ютером, відчуття сухості та труднощі при носінні контактних лінз.
Обстеження виявило незначне забарвлення рогівки флюоресцеїном, час розриву слізної плівки для правого ока 8″, для лівого ока – 7″, тест Ширмера склав 12 мм для обох очей.
Рисунок 6. Порівняння кератотопографії після 1 і 2,5 місяці після LASEK
Рисунок 7. Рефрактометрія після операції
Проведена лазерна корекція зору (LASEK).
Пацієнтка зазначила значне поліпшення зору, але поскаржилася на порушення зору вранці та після роботи за комп’ютером, сухість очей. Рефракція – еметропічна, але не коригована гострота зору правого ока – 0,9, а лівого – 0,8. TBUT для правого ока 5″, для лівого ока – 3″, тест Ширмера склав 8 мм і 7 мм відповідно.
Пацієнтці рекомендувалося застосовувати зволожуючі очні краплі Теалоз®Дуо 4 рази на день і на ніч перед сном протягом 3 місяців після корекції.
Через 1,5 місяця вона прийшла на огляд, зазначивши, що якість зору значно покращилася і вона задоволена результатом. Кератотопографія показала більш правильну поверхню, яка відображає зниження індексу ISV. TBUT для правого ока 10″, для лівого ока – 8″, тест Ширмера був нормальним.
Рефракція залишалася еметропічною. Некоригована гострота зору становила 1,0 на обидва ока.
Обговорення
- Передня поверхня рогівки, яка покрита слізною плівкою, грає найважливішу роль в заломлюючій здатності ока. Погіршення структури слізної плівки, викликане захворюванням сухих очей може призвести до створення нерегулярної передньої поверхні рогівки.
- Топографія рогівки, яка може виявити тонкі нерівності поверхні ока є відмінним інструментом для виявлення сухості очей [5].
- Відсутня або неоднозначна інформація про топографію часто є показником раннього часу розриву сльози (TBUT) [6].
- Незадовільна повторюваність даних, червоні гарячі конусоподібні плями через загострення внаслідок дегідратації епітелію також є поширеними наслідками сухості очей [6].
- Топографічні індекси дозволяють проводити більш кількісний аналіз топографічних даних.
- ISV (індекс відхилення поверхні) відображає нерівномірність кривизни передньої поверхні рогівки. Високі значення ISV спостерігаються у разі нерегулярного астигматизму (аномальне значення: жовтий > 37; патологічне значення: червоний > 41). Зміни значень індексу характеризують зміну регулярності поверхні рогівки.
- Кератотопографія дозволяє оцінити якість лікування сухості очей. При стабілізації слізної плівки поверхня рогівки стає більш рівною, сухі плями зникають, топографічні показники змінюються, а вимірювання стають повторюваними.
- Кератотопографія є незамінним інструментом, який допомагає в прийнятті рішень в рефракційній хірургії як до, так і після операції. Тільки регулярна рогівка є показанням для імплантації ІОЛ (мультифокальної, торичної) та традиційної лазерної хірургії рефракції. У той час як нерегулярна рогівка вимагає імплантації монофокальної ІОЛ і лазерної корекції зору з топографічним контролем, а іноді вимагає відмови або відстрочки хірургічного лікування.
- У разі неоптимального післяопераційного результату, кератотопографія може виявити нерівності поверхні рогівки для призначення адекватного лікування, а також оцінити його ефективність, що дозволяє отримати кращі результати та підвищити задоволеність пацієнтів.
Висновки
- Хвороба сухого ока негативно впливає на якість зору, визначення рефракційної помилки, візуалізацію рогівки та результати рефракційної хірургії.
- Кератотопографія є потужним неінвазивним інструментом для оцінки форми рогівки й виявлення пацієнтів з нерегулярною рогівкою, пов’язаною із захворюванням сухих очей, яке потребує лікування. Топографія важлива для визначення ефективності лікування сухості очей.
- Крім того, у випадках рефракційної хірургії кератотопографія допомагає з відбором пацієнтів, належною передопераційною підготовкою та післяопераційним лікуванням, що значно покращує результати операції.
Список використаних джерел
1. TFOS DEWS II Definition and classification report. Ocular Surface 2017; 15:3: 276.
2. TFOS DEWS II Clinical Trial Design Report. Ocular Surface 2017; 629-49.
3. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et.al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006; 25:900-7.
4. Koh S, Maeda N, Ikeda C, Asonuma S, Mitamura H, Oie Y, Soma T, Tsujikawa M, Kawasaki S, Nishida K. Ocular Forward Light Scattering and Corneal Backward Light Scattering in Patients With Dry Eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:6601–6606.
5. Lu N, Lin F, Huang Z, He Q, Han W. Changes of Corneal Wavefront Aberrations in Dry Eye Patients after Treatment with Artificial Lubricant Drops. J Ophthalmol. 2016;2016:1342056.
6. Derek N. Cunningham, OD, and Walter O. Whitley. The how and why of diagnosing dry eye.Review of optometry March 15, 2016.
7. Liu Z,Pflugfelder S. Corneal surface regularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency. Ophthalmology. 1999;106(5):939-43.