Сучасні можливості лазерної корекції міопічної рефракції
Поплавська І.А., к.мед.н.
Клініка сучасної офтальмології «ВIЗУС»
Запоріжжя
Останнім часом у всьому світі кількість пацієнтів з різними аномаліями рефракції постійно зростає. Серед них переважають люди працездатного віку, які ведуть активний спосіб життя та пред’являють високі вимоги до якості зору. Саме тому рефракційна хірургія надзвичайно популярна у всьому світі. На сьогодні існує кілька методів лазерної корекції, кожен з яких має свої переваги та недоліки. Якщо раніше переважали такі ексімерлазерні втручання як PRK, LASEK та LASIK, то зараз все більшої популярності серед пацієнтів і визнання професіоналів набувають фемтолазерні операції: femto-LASIK і ReLEx SMILE.
Кожен з цих методів має свої переваги та недоліки.
Так, фоторефракційна кератектомія (PRK) може бути виконана на очах з тонкою рогівкою, коли інші види корекції використовувати не можна, відсутні ускладнення, пов’язані з наявністю клаптика рогівки. В той самий час, одним з найбільш поширених ускладнень даного виду операцій є розвиток фіброплазії рогівки (haze), що призводить до зниження гостроти зору та вимагає тривалого лікування. Крім того, в післяопераційному періоді у більшості пацієнтів спостерігається виражений «рогівковий синдром» і різного ступеня синдром «сухого» ока, а період непрацездатності становить 5-7 днів. Методика LASIK дозволяє отримати високу гостроту зору в короткі терміни на тлі безболісного післяопераційного періоду. Позитивним моментом є також наявність великого досвіду хірургів – цей вид втручань застосовується більше ніж 20 років. При цьому виді корекції довжина розрізу при формуванні клаптика рогівки (флеп) становить близько 20 мм. Однак, існують інтра- і післяопераційні ускладнення. Інтраопераційні ускладнення в переважній більшості випадків виникають з технічних причин. Найчастішими є: неповний зріз клаптика рогівки та повний зріз флеп (free cap). Післяопераційні ускладнення зустрічаються рідко, найбільш поширеними є: кератоектазії, стриї та дислокація клаптика рогівки, аж до його втрати, вростання епітелію, що вимагає повторних хірургічних маніпуляцій.
Більш сучасним методом корекції є femto-LASIK, який дозволяє сформувати точний рогівковий зріз з ідеально гладкою поверхнею, крім того, флеп формується по індивідуально заданих параметрах очей, чого неможливо домогтися механічним шляхом. У разі femto-LASIK флеп тримається міцніше. При цьому характер ускладнень ідентичний LASIK, виконаному за допомогою мікрокератома.
Після всіх модифікацій корекції LASIK досить часто виникає синдром «сухого» ока.
Важливою перевагою перерахованих вище методик є можливість корекцій, крім міопічної рефракції, гіперметропії, гіперметропічного та змішаного астигматизму. Недоліками цих операцій також є необхідність дотримання спеціального режиму пацієнтами для запобігання втрати захисної контактної лінзи при ФРК та ймовірність зсуву рогівкового клапана при методиках, пов’язаних з формуванням флеп.
Принципово новим видом фемтолазерної корекції є технологія SMILE, яка нещодавно почала застосовуватися і в Україні. ReLEx SMILE є методом вибору у пацієнтів з міопією і міопічним астигматизмом в діапазоні: сферичний компонент від -0,5 дптр до -10,0 дптр, циліндричний компонент від 0 дптр до -5,0 дптр. При даному виді корекції діаметр рогівки (White-to-White) повинен складати від 11,2 мм до 12,4 мм. Положення розкривного розрізу можливо від 0° до 359°, а діаметр лентікули від 5,0 до 8,0 мм. При використанні методики ReLEx SMILE можливі інтраопераційні ускладнення, такі як переривання розсічення лентікули, переривання крайового надрізу, переривання розсічення клапана, переривання розсіченого розрізу клапана, небажані розрізи, ускладнене відділення поверхонь розрізу, перерозтягнення клапана, стрії, пенетрація клапана, неповна екстракція лентікули. Варто відзначити, що при достатньому досвіді хірурга, виникають вони вкрай рідко.
Безперечними перевагами технології ReLEx SMILE є: малоінвазивний розріз (4 мм), який швидко герметизується, формування клапана та лентікули проводиться за допомогою фемтосекундного лазера, що значно підвищує точність маніпуляції. Таким чином, першим етапом операції є формування лентікули (оптичної лінзи) за допомогою фемтосекундного лазера після вакуумної фіксації ока контактною лінзою (Treatment Pack). Другим етапом проводиться видалення лентікули через малий розріз рогівки.
У післяопераційному періоді пацієнтам після корекції ReLEx SMILE не потрібно дотримуватись будь-якого спеціального режиму, даний вид корекції не провокує розвиток синдрому «сухого» ока й відсутні всі ризики, які можуть бути при наявності флеп.
Недоліком методики ReLEx SMILE є обмеження можливостей міопічною рефракцією.
За даними літературних джерел, кожен вид лазерної корекції має ризик розвитку післяопераційних ускладнень, розподілені вони у такий спосіб: після LASIK з використанням мікрокератома до 6%, після femto-LASIK до 2%, ReLEx SMILE від 0,5 до 1%.
Порівняльна картина корекцій LASIK і SMILE представлена на рисунку 1, етапи корекції на рисунках 2-4 (http://zeiss.com).
Рис. 1
Рис . 2
Рис 3.
Рис. 4
⁎ http://zeiss.com.
Ми провели аналіз результатів лазерної корекції по методиках ReLEx SMILE і femto-LASIK у 148 пацієнтів (294 ока) з міопічною рефракцією у віці від 18 до 42 років (середній вік 26 ± 2,5). Оперативні втручання ReLEx SMILE проводилися на фемтосекундній лазерній установці VisuMax® (ZEISS). За методикою ReLEx SMILE лазерна корекція проведена у 57 пацієнтів (114 очей), серед яких 31 жінка (54,4%) і 26 чоловіків (45,6%).
Ексімерлазерна корекція femto-LASIK виконана у 91 пацієнта (180 очей), гендерний склад пацієнтів: 38 чоловіків (41,8%) і 53 жінки (58,2%).
На всіх очах діагностована міопія різного ступеня і складний міопічний астигматизм: на 89 очах (30,3%) відзначена міопія слабкого ступеня, на 193 очах (65,6%) – міопія середнього ступеня, на інших – міопія високого ступеня (4,1%).
Всім пацієнтам проводився весь комплекс обстежень, необхідних для виконання рефракційних операцій.
Очікуваним результатом лазерної корекції вважалася максимальна коригована гострота зору.
Всі оперативні втручання виконувались за стандартними методиками: ReLEx SMILE з використанням фемтолазерного доступу розміром 4 мм в меридіані 120°, femto-LASIK з рогівковим клаптиком 110-120 мкм основою в меридіані 90°.
У післяопераційному періоді, незалежно від виду втручання, з метою профілактики ускладнень використовувалися антибактеріальні препарати.
Враховуючи високий ризик виникнення синдрому сухого ока у пацієнтів після лазерної корекції, всім призначали сльозозамінники. З метою якнайшвидшої нормалізації стану рогівки, зменшення післяопераційного дискомфорту та проявів синдрому сухого ока використовувався ТЕАЛОЗ Дуо. 0,15% гіалуронату натрію, що входить до складу цих крапель, забезпечує тривале зволоження, а трегалоза забезпечує біопротекцію. Трегалоза – унікальна молекула відновлення, яка захищає клітини рогівки та стимулює оновлення епітелію.
З урахуванням наявності змін на очному дні, властивих короткозорості, всім хворим на постійній основі призначався нутріцевтичний комплекс НУТРОФ Форте, що містить каротиноїди (лютеїн і зеаксантин), які надходять в організм тільки зовні, омега-3 незамінні жирні кислоти, вітаміни (С, Е, D3), мікроелементи (цинк і селен), а також ресвератрол.
У всіх пацієнтів оцінювали гостроту зору, дані авторефрактометрії та переносимість операції на наступний день і через 30 днів після операції. Цільовою рефракцією вважалася еметропія. Серед інтраопераційних особливостей в обох групах пацієнтів спостерігалися дефекти епітелію в зоні інцизії або біля краю клаптика рогівки, які епітелізувались найближчим часом.
У першу добу після проведення лазерної корекції ReLEx SMILE очікувана гострота зору відзначена на 111 очах (97,4%), на інших очах гострота зору була високою, проте, не досягала бажаної. «Рогівковий» синдром не спостерігався в жодному разі. Дані авторефрактометрії мали коливання від + 0,5 д до – 0,5 д.
Наступного дня у пацієнтів, які перенесли корекцію за методикою femto-LASIK на 167 очах (92,8%) була отримана запланована гострота зору. «Рогівковий» синдром спостерігався у більшості пацієнтів, однак, він счез протягом перших 1,5-2 годин після операції. Дані авторефрактометрії знаходилися в діапазоні від +0,75 до -0,5 д. Пацієнтам, крім дотримання рекомендацій, що стосуються медикаментозного супроводу, вводився ряд обмежень в поведінці для запобігання розвитку ускладнень, таких як зсув і відрив клаптика рогівки.
Через 1 місяць після проведення операції за методикою ReLEx SMILE на всіх очах був отриманий бажаний результат. Дані авторефрактометрії варіювалися від +0,25 до -0,25 д. У пацієнтів, прооперованих за методикою femto-LASIK, очікувана гострота зору відзначена на 171 оці (95%). Показники авторефрактометрії знаходилися в межах від +0,5 до -0,5 д.
Опитування пацієнтів обох груп, незалежно від методики лазерної корекції, показав, що більш ніж 96% пацієнтів повністю задоволені отриманим результатом.
Таким чином, отриманий оптимістичний досвід використання технології ReLEx SMILE, дозволяє його рекомендувати як метод вибору у пацієнтів з міопією та міопічним астигматизмом. Цей тип корекцій є безпечним, мало травматичним втручанням, що має короткий період реабілітації.