Современные возможности лазерной коррекции миопической рефракции
Поплавская И.А., к.мед.н.
Клиника современной офтальмологии «ВIЗУС»
Запорожье
В последнее время во всем мире количество пациентов с различными аномалиями рефракции неуклонно растет. Среди них превалируют люди трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни, и предъявляющие высокие требования к качеству зрения. Именно поэтому рефракционная хирургия столь популярна во всем мире. На сегодняшний день существует несколько методов лазерной коррекции, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Если ранее преобладали такие эксимерлазерные вмешательства как PRK, LASEK и LASIK, то сейчас все большую популярность среди пациентов и признание профессионалов получают фемтолазерные операции: femto-LASIK и ReLEx SMILE.
Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, фоторефракционная кератэктомия (PRK) может быть выполнена на глазах с тонкой роговицей, когда другие виды коррекции использовать нельзя, отсутствуют осложнения, связанные с наличием роговичного лоскута. В то же время одним из наиболее распространенных осложнений данного вида операций является развитие фиброплазии роговицы (haze), что приводит к снижению остроты зрения и требует длительного лечения. Кроме того, в послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдается выраженный «роговичный синдром» и разной степени синдром «сухого» глаза, а период нетрудоспособности составляет 5-7 дней. Методика LASIK позволяет получить высокую остроту зрения в короткие сроки на фоне безболезненного послеоперационного периода. Позитивным моментом является также наличие большого опыта хирургов – этот вид вмешательств применяется более 20 лет. При этом виде коррекции длина разреза при формировании роговичного лоскута (флэпа) составляет около 20 мм. Однако, существуют интра- и послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения в подавляющем большинстве случаев возникают по техническом причинам. Наиболее частыми являются: неполный срез роговичного лоскута и полный срез флэпа (free cap). Послеоперационные осложнения встречаются редко, наиболее распространенными являются: кератоэктазии, стрии и дислокация роговичного лоскута, вплоть до его потери, врастание эпителия, что требует повторных хирургических манипуляций.
Более современным методом коррекции является femto-LASIK, который позволяет сформировать точный роговичный срез с идеально гладкой поверхностью, кроме того флэп формируется по индивидуально заданным параметрам глаза, чего невозможно добиться механическим путем. В случае femto-LASIK флеп держится прочнее. При этом характер осложнений идентичен LASIK, выполненному с помощью микрокератома.
После всех модификаций коррекции LASIK так же достаточно часто возникает синдром «сухого» глаза.
Важным достоинством вышеперечисленных методик является возможность коррекций, помимо миопической рефракции, гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма. Недостатками этих операций также является необходимость соблюдения специального режима пациентами для предотвращения потери защитной контактной линзы при ФРК и вероятность смещения роговичного клапана при методиках, связанных с формирование флэпа.
Принципиально новым видом фемтолазерной коррекции является технология SMILE, которая недавно начала применяться и в Украине. ReLEx SMILE является методом выбора у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом в диапазоне: сферический компонент от -0,5 дптр до -10,0 дптр, цилиндрический компонент от 0 дптр до -5,0 дптр. При данном виде коррекции диаметр роговицы (White-to- White) должен составлять от 11,2 мм до 12,4 мм. Положение раскрывающего разреза возможно от 0° до 359°, а диаметр лентикулы о 5,0 до 8,0 мм. При использовании методики ReLEx SMILE возможны интраоперационные осложнения, такие как прерывание рассечения лентикулы, прерывание краевого надреза, прерывание рассечения клапана, прерывание рассекающего разреза клапана, нежелательные разрезы, осложненное отделение поверхностей разреза, перерастяжение клапана, стрии, пенетрация клапана, неполная экстракция лентикулы. Стоит отметить, что при достаточном опыте хирурга, возникают они крайне редко.
Неоспоримым преимуществами технологии ReLEx SMILE являются: малоинвазивный разрез (4 мм), который быстро герметизируется, формирование клапана и лентикулы производится с помощью фемтосекундного лазера, что значительно повышает точность манипуляции. Таким образом, первым этапом операции является формирование лентикулы (оптической линзы) с помощью фемтосекундного лазера после вакуумной фиксации глаза контактной линзой (Treatment Pack). Вторым этапом производится удаление лентикулы через малый разрез роговицы.
В послеоперационном периоде пациентам после коррекции ReLEx SMILE не требуется соблюдение какого-либо специального режима, данный вид коррекции не провоцирует развитие синдрома «сухого» глаза и отсутствуют все риски, которые могут быть при наличии флэпа.
Недостатком методики ReLEx SMILE является ограничение возможностей миопической рефракцией.
По данным литературы, каждый вид лазерной коррекции имеет риск развития послеоперационных осложнений и распределены они следующим образом: после LASIK с использованием микрокератома до 6%, после femto-LASIK до 2%, ReLEx SMILE от 0,5 до 1 %.
Сравнительная картина коррекций LASIK и SMILE представлена на рисунке 1, этапы коррекции на рисунках 2-4 (http://zeiss.com).
Рис. 1
Рис . 2
Рис 3.
Рис. 4
⁎ http://zeiss.com.
Мы провели анализ результатов лазерной коррекции по методикам ReLEx SMILE и femto-LASIK у 148 пациентов (294 глаза) с миопической рефракцией в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 26±2,5). Оперативные вмешательства ReLEx SMILE проводились на фемтосекундной лазерной установке VisuMax® (ZEISS). По методике ReLEx SMILE лазерная коррекция проведена у 57 пациентов (114 глаз), среди которых 31 женщина (54,4 %) и 26 мужчин (45,6 %).
Эксимерлазерная коррекция femto-LASIK выполнена у 91 пациента (180 глаз), гендерный состав пациентов: 38 мужчин (41,8 %) и 53 женщины (58,2 %).
На всех глазах диагностирована миопия различной степени и сложный миопический астигматизм: на 89 глазах (30,3 %) отмечена миопия слабой степени, на 193 глазах (65,6 %) — миопия средней степени, на остальных– миопия высокой степени (4, 1%).
Всем пациентам проводился весь комплекс обследований, необходимых для выполнения рефракционных операций.
Ожидаемым результатом лазерной коррекции считалась максимальная корригированная острота зрения.
Все оперативные вмешательства выполнялись по стандартным методикам: ReLEx SMILE с использованием фемтолазерного доступа размером 4 мм в меридиане 120°, femto-LASIK с роговичным лоскутом 110-120 мкм основанием в меридиане 90°.
В послеоперационном периоде, независимо от вида вмешательства, с целью профилактики осложнений использовались антибактериальные препараты.
Учитывая высокий риск возникновения синдрома сухого глаз у пациентов после лазерной коррекции всем пациентам назначали слезозаменитель. С целью скорейшей нормализации состояния роговицы, уменьшения послеоперационного дискомфорта и проявлений синдрома сухого глаза использовался ТЕАЛОЗ Дуо. 0,15 % гиалуронат натрия, входящий в состав этих капель, обеспечивает длительное увлажнение, а Трегалоза обеспечивает биопротекцию. Трегалоза – уникальная молекула восстановления, которая защищает клетки роговицы и стимулирует обновление эпителия.
С учетом наличия свойственных близорукости изменений на глазном дне, всем больным на постоянной основе назначался нутрицевтический комплекс НУТРОФ Форте, содержащий каротиноиды (лютеин и зеаксантин), которые поступают в организм только извне, омега-3 незаменимые жирные кислоты, витамины (С, Е, D3), микроэлементы (цинк и селен) и ресвератрол.
У всех пациентов оценивали остроту зрения, данные авторефрактометрии и переносимость операции на следующий день и через 30 дней после операции. Целевой рефракцией считалась эмметропия. Среди интраоперационных особенностей в обеих группах пациентов наблюдались дефекты эпителия в зоне инцизии или у края роговичного лоскута, которые эпителизировались в ближайшее время.
В первые сутки после проведения лазерной коррекции ReLEx SMILE ожидаемая острота зрения отмечена на 111 глазах (97,4 %), на остальных глазах острота зрения была высокой, однако, не достигала желаемой. «Роговичный» синдром не наблюдался ни в одном случае. Данные авторефрактометрии имели колебания от + 0,5д до — 0,5д.
На следующий день у пациентов, которые перенесли коррекцию по методике femto-LASIK на 167 глазах (92,8 %) была получена запланированная острота зрения. «Роговичный» синдром наблюдался у большинства пациентов, однако, он купировался на протяжении первых 1,5-2 часов после операции. Данные авторефрактометрии находились в диапазоне от + 0,75 до — 0,5д. Пациентам, кроме соблюдения рекомендаций, касающихся медикаментозного сопровождения, вводился ряд ограничений в поведении для предупреждения развития осложнений, таких как смещение и отрыв роговичного лоскута.
Через 1 месяц после проведения операции по методике ReLEx SMILE на всех глазах получен желаемый результат. Данные авторефрактометрии варьировали от + 0,25 до — 0,25д. У пациентов, прооперированных по методике femto-LASIK, ожидаемая острота зрения отмечена на 171 глазу (95 %). Показатели авторефрактометрии находились в пределах от + 0,5 до — 0,5д.
Опрос пациентов обеих групп, независимо от методики лазерной коррекции, показал, что более чем 96 % пациентов полностью удовлетворены полученным результатом.
Таким образом, полученный оптимистичный опыт использования технологии ReLEx SMILE, позволяет его рекомендовать в качестве метода выбора у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом. Этот тип коррекций является безопасным малотравматичным вмешательством, имеющим короткий период реабилитации.